Tratamiento y dieta
Es muy frecuente la desnutrición asociada a los procesos oncológicos tanto en los malignos como en algunos casos de tumores benignos, como ocurre en algunos linfomas. La situación de desnutrición se manifiesta con la aparición de astenia, adelgazamiento y anorexia:
La astenia suele preceder al adelgazamiento y obedece, en la mayor parte de los casos, a la invasión del tumor de algunos órganos y tejidos como el linfático o sanguíneo de forma que impide una buena oxigenación de los tejidos y reduce la capacidad de aireación pulmonar.
El adelgazamiento manifestado como pérdida de peso, aunque el número y cantidad de comida sean normales.
La anorexia, sobre cuyo origen existen muchos interrogantes, parece verse favorecida por muchos factores; sensación de saciedad permanente, alteraciones metabólicas, hormonas relacionadas con el crecimiento del tumor (FNT, interleukinas, etc.), náuseas, vómitos, alteraciones digestivas, inflamación del tubo digestivo y como consecuencia mala absorción de los nutrientes. A esto, se suele sumar una cierta depresión, cambio en el sentido del gusto, rechazo a determinados alimentos, etc. Situaciones todas derivadas de los tratamientos con quimioterapia y radioterapia.
No está demasiado claro cuál es el origen específico de estas situaciones, pero diferentes estudios y la larga historia de esta enfermedad han permitido conocer un poco algunas causas:
- El tumor utiliza nutrientes para crecer y desarrollarse. Este "gasto extra" de nutrientes, deja al huésped (enfermo) en situación de menor disponibilidad de los mismos. Así, y para que los tejidos y órganos puedan abastecerse, se produce alteración del metabolismo de las grasas, proteínas e hidratos de carbono que, de forma poco adecuada, intentan compensar todas las necesidades.
- Se produce un aumento del metabolismo basal hasta en un 50% (aumenta nuestro consumo en reposo y como consecuencia la glucosa en sangre tiende a bajar bastante).
- Aumento de la glucólisis anaerobia (es la combustión sin oxigeno del glucógeno muscular. El ácido láctico producido es transportado al hígado con la sangre venosa donde se transforma en glucógeno hepático, quedando disponible para ser convertido otra vez en glucosa que se utilizará para compensar la hipoglucemia).
- Aumento de la producción de lactato (con la consecuente acidificación de la sangre y trastorno renal).
- Aumento de la neoglucogénesis (una última vía de obtención de glucosa en el organismo a partir de la transaminación de los aminoácidos. El ácido pirúvico obtenido, o los metabolitos a él asociados, se pueden transformar a glucosa en el hígado o en la corteza renal y contribuir de alguna manera al aumento de la glucosa en sangre).
- El balance nitrogenado es muy variable (depende de los múltiples factores que se relacionan con la regularidad de la dieta, las necesidades de recuperación de tejidos del organismo y lo consumido por el propio tumor).
- Alteración del metabolismo de las proteínas (si la dieta no aporta suficientes proteínas consumiremos nuestras reservas: los músculos y tejidos internos).
Como consecuencia se produce desnutrición por causas metabólicas, lo cual supone que nuestros sistemas de regulación de nutrientes están más allá de sus posibilidades.
La aplicación de terapias antitumorales (quimioterapia, radioterapia, transplante de médula etc.), tiene graves efectos sobre la salud general del enfermo. Hay que tener en cuenta que se emplean compuestos que resultan muy tóxicos para el organismo, además de producir inflamación de diferentes tejidos, sobre todo los del tracto digestivo. Esta situación provoca que no se pueda lleva a cabo una buena absorción de nutrientes. Estos tratamientos también provocan nauseas, vómitos y otras alteraciones digestivas, que tienen consecuencias muy negativas sobre el apetito. En este caso se produce desnutrición yatrógena (provocada por la medicación).
Quimioterapia: Anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, esofagitis. Además son muy frecuentes trastornos del sabor, complicaciones infecciosas etc. Todos estos síntomas suelen durar varias semanas. También suele aparecer fiebre, debido a la disminución del sistema de defensa. Esta situación suele aumentar en un 25% las necesidades energéticas.
Radioterapia: Suele producir efectos tardíos. Cuando las radiaciones se aplican sobre cabeza y cuello suelen aparecer trastornos en el gusto y en el olfato, sequedad de boca, gingivitis, disfagia, caries etc. Cuando se irradia la zona abdominal y pélvica son frecuentes las alteraciones diarreicas, vómitos, enteritis, fístulas etc. En la irradiación torácica son frecuentes las esofagitis, disfagia, nauseas, vómitos etc. También suele aparecer sensación de fatiga y consecuente disminución del apetito. Las secuelas tardías siempre están relacionadas con la malabsorción que suele ser consecuencia de la inflamación crónica del intestino.
Inmunoterapia: Se suele asociar con fatiga, fiebre y debilidad que conllevan disminución del apetito y aumento en la necesidad de proteínas y calorías.
Otro de los factores que intervienen de forma decisiva en la desnutrición es la localización del tumor. Tienen efectos determinantes en la desnutrición, y desde estadíos muy tempranos de la neoplasia, los tumores que se localizan en el tubo digestivo: esofágicos, gástricos y cercanos. Muchas veces suponen un impedimento físico al paso de comida, por lo que el enfermo deja de comer. Otras veces es la importante alteración de los tejidos por parte del tumor, la culpable de una mala absorción de nutrientes, por lo que el enfermo sufre las consecuencias. A esta desnutrición se le llama locorregional, es decir debida a la localización del tumor.
Cuando se lleva a cabo una intervención quirúrgica puede afectar de diferentas formas:
- Cirugía en cabeza y cuello: puede ocasionar dificultad para la masticación y la deglución también puede estar alterada.
- Cirugía esofágica: puede ocasionar malabsorción de grasas, síndrome de dumping (sensación de plenitud muy rápida).
- Cirugía Pancreática: malabsorción de proteínas y grasas, deficiencias de vitaminas y minerales, diarreas, pérdidas de líquidos.
- Cirugía urinaria: pérdida de líquidos, infección, fístulas, malabsorción (en intestino) etc.
Efectos psicosociales: este factor suele conducir al enfermo al aislamiento del medio social. El enfermo recibe los tratamientos fuera de casa, a veces, durante varios días, esto supone una disminución de la vida social. Además las secuelas que dejan los tratamientos impiden, en muchos casos, la realización de una vida social normal. A esto hay que añadir la aparición de determinadas alteraciones físicas, caída del pelo, alteración del gusto y olor e incluso de humor y ánimo. Todo esto hace que estos enfermos no siempre acepten de buen grado tener contacto con otras personas. En muchas ocasiones esto puede provocar estados de depresión, ansiedad y temor que afecta al deseo de comer contribuyendo de manera importante a la anorexia.
La alimentación en estos pacientes se plantea en unos casos como apoyo a la terapia antineoplásica (tratamientos curativos) y en otros como ayuda en los tratamientos paliativos. En ambos casos, el objetivo es el mantenimiento de un buen estado nutricional que permita un mejor estado general y una mayor calidad de vida.
- Objetivo
- Estrategia
- Recomendaciones dietéticas para la alimentación oral
- Cuando la alimentación oral no es posible
El objetivo es mantener el buen estado nutricional en aquellos casos en los que aún no se ha producido deterioro del mismo o bien conseguir mejorar el estado nutricional en los que el deterioro es manifiesto. En esta situación no se entiende como buen estado nutricional aquél que se define con buenas cifras de colesterol total, glucosa, ácido úrico, etc. en sangre, sino que se trata de que el enfermo no caiga en una malnutrición proteico-energética, que limite de alguna forma las posibilidades de éxito clínico contra la enfermedad. En estos casos se trata de evitar el desgaste de masa muscular y la pérdida de reserva grasa. No importa que el enfermo mantenga una cierta obesidad, es preferible esto a una desnutrición. Hay que saber que si se produce alguna alteración, será corregida después de los tratamientos.
Como objetivos generales se pueden enumerar:
- Frenar el catabolismo proteico
- Restaurar el compartimento graso
- Corregir deficiencias en vitaminas y minerales
Gracias a esto se conseguirá:
- Mejorar la tolerancia a la terapia antitumoral
- Aumentar las posibilidades de éxito con los tratamientos
- Mejorar la calidad de vida del paciente
El que en muchos casos el cáncer se haya convertido en una enfermedad crónica y consecuentemente la vida de los enfermos se haya alargado mucho, no deja, a esta enfermedad, exenta de problemas. Las terapias más efectivas contra la enfermedad suponen importantes trastornos tanto físicos como psíquicos. Mediante una adecuada alimentación se pueden paliar algunas de las consecuencias de esta compleja situación.
Cada paciente necesita una terapia específica que se debe basar en:
- Valoración del estado nutricional
- El tipo de cáncer. Acotar la influencia
- La situación psicológica con la que se afronte la enfermedad
Cuando se interviene desde la nutrición es fundamental tener clara la finalidad de la terapia:
La estrategia de la alimentación se debe plantear a tres niveles:
Nivel Preventivo: en este tipo de estrategias se pretende mantener durante el mayor tiempo posible, el buen estado nutricional que el paciente presenta en la situación de partida. Calcular el gasto que puede ocasionar la aplicación de la terapia y el propio tumor.
Nivel Coadyuvante (a otras terapia): Cuando el estado nutricional es deficiente y el paciente debe ser sometido a tratamientos antitumorales, se debe aplicar un tratamiento nutricional específico en aras a afrontar mejor los severos efectos que éstas producen. Se conseguirá así una mejor tolerancia y una mayor efectividad de los tratamientos.
Nivel Paliativo: El tratamiento de los pacientes en fase terminal se orienta a conseguir aliviar los trastornos producidos por la enfermedad.
Es muy importante hacer un diseño individualizado de la dieta teniendo en cuenta:
- Situación del tumor
- Grado de afección del paciente
- Pronóstico a corto y medio plazo
- Situación nutricional
- Terapias aplicadas
En general se proponen las siguientes recomendaciones:
Para estados de anorexia y trastornos del apetito:
1. Comidas pequeñas y frecuentes.
2. Mucha variación en los menús.
3. Alimentos ricos en calorías y de poco volumen.
4. Evitar los alimentos de escaso contenido energético.
5. Evitar líquidos durante las comidas. Cuando se utilicen se deben elegir los ricos en energía (zumos, preparados farmacéuticos, añadir leche en polvo o yema de huevo, etc.).
6. Las comidas se deben hacer en los momentos de mejor situación emocional del enfermo. A esta situación se debe añadir el entorno familiar adecuado y favorable.
7. Evitar alimentos excesivamente cargados de grasa.
8. Procurar no poner muchos platos de comida. Se debe tender a un solo plato variado en alimentos, que en poca cantidad tenga mucha energía (pudín de fruta, carne o pescado, verduras, pastel o cremas de fruta, verdura, carne, pescado...).
9. Evitar que los aromas fuertes de las comidas, durante su preparación, sean captadas por el enfermo.
Trastornos del gusto y olfato:
1. Se deben evitar los alimentos de aroma fuerte y penetrante: café, coles, coliflor, marisco etc.
2. Se deben servir los alimentos fríos, siempre que se pueda.
3. Es bueno mezclar los alimentos con gelatina porque esto permite tomar el alimento frío y con una disminución importante del olor.
4. Procurar poner salsas suaves o dulces.
5. Se deben elegir carne o pescado o huevos según gusto y apetencias.
6. Para cocinar elegir formas culinarias que no añadan sabor excesivo de forma que se consigan formas neutras.
7. Suele ser bueno enjuagarse la boca de vez en cuando, con algún producto tipo limón o sorbete frío, al empezar a comer o al cambiar de alimento.
8. Elegir para días en los que no se recibe tratamiento, la introducción de nuevos alimentos o sabores.
Para la boca seca:
1. Elegir alimentos blandos y húmedos (zumos, licuados de diferentes productos).
2. Añadir cremas y salsas a los más sólidos.
3. Evitar alimentos calientes y fríos. Se debe tender a los alimentos templados.
4. Aumentar el tiempo de masticación de los alimentos.
5. Aumentar la higiene bucal.
Boca y garganta dolorida:
1. Se deben elegir texturas blandas: pudín, purés, flanes, cremas, sopas densas, etc.
2. En estos casos se puede añadir leche en polvo, claras de huevo, preparados ricos en energía que hay en farmacias etc. El que se añadan estos alimentos supone un aumento del valor nutritivo sin aumentar el volumen.
3. Se deben servir los alimentos a temperatura ambiente.
4. Se deben evitar los alimentos ácidos y ásperos.
Para las nauseas y los vómitos:
1. Se deben elegir principalmente alimentos secos: galletas, pan, bizcotes, tostadas, etc. y sobre todo en las primeras comidas del día.
2. No se recomienda beber durante las comidas.
3. Se aconseja comer lentamente y masticando bien.
4. Se deben elegir alimentos salados/dulces según gusto del enfermo.
5. Los alimentos se deben elegir según la tolerancia a los líquidos - semisólidos - sólidos.
Diarreas
1. Evitar la leche y alimentos muy grasos en general.
2. Evitar alimentos con alto contenido en fibra (frutas, verduras, alimentos integrales, frituras, etc.).
3. Es conveniente utilizar manzana y membrillo por sus propiedades astringentes.
4. Beber mucho líquido con objeto de conseguir una buena hidratación. Suelen dar buenos resultados la utilización. de bebidas con agua, zumo de limón, té, etc. también la coca cola y en general los refrescos de cola.
Estreñimiento
1. Beber abundantes líquidos. Tomar líquidos templados al principio del día.
2. Tomar alimentos ricos en fibra: integrales, verduras, etc.
3. Cuando sea posible se debe caminar o hacer ejercicio ligero.
Molestias gástricas
1. Se deben evitar los alimentos que provocan digestiones fuertes como las verduras, legumbres, ensaladas.
2. Se deben tomar alimentos fáciles de digerir.
En general, las formas culinarias se recomiendan sencillas, a la plancha y hervidos. Las salsas suaves sin muchas especias. Los alimentos elegidos de sabor suave y que se mezclen fácilmente con otros para que se puedan preparar: pudín, cremas, pasteles de carnes, pasta, vegetales etc. Las legumbres se suelen tolerar mejor y, por tanto, tienen mayor éxito en purés.
Todas estas recomendaciones dependen exclusivamente de los gustos y situación del enfermo. Es el único que marca directamente la pauta alimentaria.
Es muy frecuente que al principio de día en el desayuno o a media mañana, el enfermo elija tomar el plato más fuerte del día, es muy recomendable que esto se haga así, y se sigan sus preferencias durante todo el día. Los familiares y personal que cuida al enfermo sólo deben controlar que al cabo de cada día, el enfermo haya tomado una cantidad de alimentos tal que asegure unos mínimos requerimientos, sin importar el orden o el tipo de alimentos.
Siempre que se pueda, se debe asegurar:
- De 1 litro a litro y 1/2 de líquido al día.
- Dos piezas de carne, pescado, huevo por día o las proteínas de origen vegetal equivalentes.
- 2-3 piezas de fruta.
El líquido suplementado con vitaminas, proteínas, como pueden ser los zumos, etc. Se deben evitar siempre las calorías vacías. Hay que tener en cuenta que el 16% del valor energético total debe ser de origen proteico. La relación caloría/gr nitrógeno debe ser de 150/1.
La nutrición artificial, enteral o parenteral, se inicia cuando las expectativas de tratamiento son buenas y la situación de desnutrición es manifiesta. En los casos en los que la perspectiva positiva no es clara, pero la localización del tumor impide la ingesta oral también se debe emplear, y de hecho, todos los protocolos de soporte nutricional para enfermos oncológicos lo contemplan.
La elección de la vía enteral o la parenteral depende siempre de la funcionalidad del tracto gastrointestinal. Siempre que se pueda se debe elegir la nutrición enteral que actualmente suele estar enriquecida con arginina, glutamina u otros nucleótidos que protegen el tracto gastrointestinal. Además está modificado el aporte graso. En la actualidad se tiende a utilizar ácidos grasos omega-3 u omega-6.
En ambos casos, parenteral y enteral, es necesaria una monitorización para el control del paciente, siempre que se pueda se debe hacer ambulatoria.
La nutrición enteral es la de elección en los pacientes con anorexia, tumor activo, y con pocas expectativas de curación.
Parece que no se aconseja emplear nutrición parenteral en los pacientes con pocas expectativas de curación.
Sin embargo, en aquellas situaciones en las que aún siendo críticas, las expectativas de curación existen, la nutrición parenteral está muy aconsejada. Casos claros son los de trasplante de médula ósea y otros tratamientos similares que requieren el establecimiento de un protocolo de nutrición muy concreto.